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27 septembre 2014 6 27 /09 /septembre /2014 14:25

 

Nous avions donc commencé la baisse des corticoïdes (voir le post précédent) et nous étions mis d'accord avec LaSuperSpécialisteDeNeurosarcoïdose pour une hospitalisation début juillet avec arrêt du cellcept juste avant celle-ci... Deux semaines avant la date prévue pour l'hospitalisation (début juillet) je reçois un vendredi vers midi un appel de l’hôpital pour me proposer d'effectuer un examen en ambulatoire le lundi matin suivant ! J'exprime ma surprise, ce n'était pas prévu en ambulatoire et j'explique qu'étant donné que j'habite à 400 km de l’hôpital, il faut me prévenir un peu plus à l'avance que le vendredi midi pour le lundi matin et puis les examens en ambulatoire quand on est à 400 bornes de distances, c'est pas top et c'est pour ça qu'ils font des hospitalisations pour regrouper les choses... Mon interlocutrice réalise qu'effectivement ça va être un peu difficile et me dit donc qu'elle va essayer de reprogrammer tout ça...

Le mardi suivant, donc la semaine précédant la date d'hospitalisation prévu, date que LaSuperSpécialisteDeNeurosarcoïdose m'avait demandé de confirmer par mail, je finis par rappeler car il fallait que j'organise un peu les choses : demande d'entente préalable de la sécu pour la prise en charge des frais de transport (c'est plus de 150 km donc faut demander avant à chaque fois), demande de prise en charge de la mutuelle, réservation des billets de train... On me repasse la même personne que la fois précédente qui me dit qu'elle a pu programmer les choses pour la semaine du 20 juillet, c'est à dire deux semaines plus tard que prévu et surtout la seule semaine où ce n'était vraiment pas possible car nous avions programmé des vacances de longues dates avec réservation d'un hébergement, que ma femme avait vraiment un besoin impératif de ces vacances et qu'elle a des contraintes professionnelle qui rendent impossible le changement des vacances d'été. Cette contrainte était d'ailleurs bien connue car je l'avais mentionné dans mon mail fin mai (soit un mois auparavant). Du coup mon interlocutrice commence à parler de reporter l'hospitalisation en Août. Ce à quoi je rétorque que j'ai effectué une baisse de traitement en vue de cette hospitalisation et que depuis que je ne suis plus qu'à 20 mg de corticoïdes ça ne va pas bien et donc comment je fais, moi, vis-à-vis de cette baisse de traitement qui est en cours depuis 6 semaines ? Elle me rétorque de prendre rendez-vous en consultation avec LaSuperSpécialisteDeNeurosarcoïdose pour voir comment faire !

 

Je mets quelque temps à digérer l'info. Je n'étais vraiment pas bien à 20 mg de corticoïdes malgré le cellcept. Nous finissons par réaliser ma femme et moi que nous devions de toute façon passer par Paris sur le chemin de nos vacances et donc j'arrive à organiser une consultation avec LaSuperSpécialisteDeNeurosarcoïdose la veille du jour où nous devions y être de toute façon.

 

J'avais en parallèle réfléchi à quelques arguments pour justifier que la neurosarcoïdose était toujours active et les raisons pour lesquelles LaSuperSpécialisteDeNeurosarcoïdose ne voulait pas l'admettre. En vu de l'hospitalisation, j'avais en particulier demandé à avoir une copie du dossier de l'hospitalisation précédente car il y avait une divergence visiblement tenace sur l'interprétation de la protéinorachie dans le liquide céphalo-rachidien : Elle avait été mesurée à 0,49 g/l, ce que LaSuperSpécialisteDeNeurosarcoïdose considérait comme normal car inférieur à la limite de 0,5 qu'elle utilisait comme limite normale. Moi j'avais en tête comme limites normales les valeurs de 0,2 à 0,4, donc 0,49 c'était pour moi sensiblement supérieur à la normale et je voulais plus de détail en particulier le nom de la méthode utilisée pour faire le dosage.

 

Dans le dossier j'ai pu constater une autre anomalie : l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans le liquide céphalo-rachidien. Et autant la valeur de protéinorachie était proche de la normale, autant pour l'ECA dans le LCR (oui, je suis devenu tellement intime avec cette chère enzyme que je l'appelle maintenant par son petit diminutif affectueux comme les médecins), on est presque au double de la normale (0,42 contre une référence maximale de 0,25) ! Et cette anomalie de taille n'était pas mentionnée dans le compte-rendu d'hospitalisation car le résultat était arrivé après la rédaction de celui-ci... Mais cela ne justifie pas qu'il ait été totalement ignoré. D'une part il aurait dû être traité au moment de sa réception et d'autre part, il aurait pu être pris en compte lors de la consultation suivante lorsque le médecin jette un coup d’œil au dossier pour préparer sa consultation ou le regarde en début de consultation... Mais non, il avait purement et simplement été ignoré.

 

Autant dire que j'étais un peu énervé...

 

Mais ce n'est pas tout. En cherchant un peu plus sur le taux de protéine dans le liquide céphalo-rachidien je suis tombé sur un autre problème. D'abord j'ai pu constater sur la copie du dossier que la méthode utilisée par le labo de l’hôpital pour doser les protéines dans le LCR était le rouge de pyrogallol et que la plage de valeur normales (techniquement cela s'appelle un intervalle de confiance en statistiques) mentionné par le labo de l'hopital était de 0,15 – 0,45 g/l. Donc à 0,49 g/l la mesure était anormale selon les propres normes de l'hôpital ! Mais cela m'a intrigué car j'avais en tête la valeur 0,2 – 0,4 et en vérifiant dans la copie du dossier de l’hôpital de Lyon où avait été réalisé la première ponction lombaire c'est effectivement les valeurs qui étaient utilisées là-bas et cela avec la même méthode du rouge de pyrogallol ! Du coup j'ai recherché plus en détail en fouillant sur le net toutes les publications scientifiques que je pouvais trouver. Je m'attendais à trouver une belle étude de référence établissant ces valeurs à partir d'une étude statistique portant sur un nombre conséquent de personnes. J'en ai été pour mes frais et à la réflexion c'est assez logique : Pour réaliser une telle étude il faudrait effectuer des ponctions lombaires sur plusieurs centaines de personnes en parfaitement bonne santé. Le problème c'est que la ponction lombaire est un examen invasif, douloureux (même si ça dépend des fois, la dernière en date j'ai vraiment rien senti, le plus douloureux a été la piqûre d'anesthésie). Il donne dans environ 30 % des cas un syndrome post-ponction qui est très douloureux et même s'il n'est pas grave, il est vraiment très pénible, sans compter le blood patch si le syndrome ne se résorbe pas tout seul (oui je sais de quoi je parle, suivez les liens si vous n'avez pas déjà lu). Si vous ajoutez à cela qu'il y a un risque faible mais non nul d'infection lors de la réalisation de la ponction et qu'une infection au niveau du cerveau, c'est jamais bénin et ça peut laisser des séquelles, on comprend pourquoi une telle étude est très difficile à réaliser. J'ai fini par trouver une notice de réactif de rouge de pyrogallol qui indique également comme valeurs de références 0,15 – 0,45 g/l. J'ai retrouvé également la publication où j'avais trouvé des données statistiques sur les valeurs normales du taux de protéine : moyenne et écart-type. J'ai enfin et surtout trouvé dans une publication scientifique sur le taux de protéine chez les enfants une comparaison entre la méthode par rouge de pyrogallol et les deux méthodes de références utilisées auparavant (méthode Vitros et biuret) qui démontre que la méthode par rouge de pyrogallol donne systématiquement des résultats de 20 % inférieurs aux deux autres méthodes ! Hors si l'on retranche 20 % de 0,5 g/l on tombe bien sur 0,4 g/l. Et en regardant les publications sur la neurosarcoïdose, effectivement on retrouve parfois 0,5 g/l ou 0,45 g/l comme valeur limite pour définir la pathologie selon les cas mais sans jamais que les auteurs ne prennent la peine de préciser la méthode de dosage utilisée. Donc on a une confusion générale et je pense que certains médecins utilisent la valeur de référence 0,5 g/l car ils ont toujours utilisé celle-ci alors qu'elle n'est valable que lorsque c'est les méthodes Vitros ou Biuret qui sont utilisées. Ils n'ont pas fait attention que la technologie ayant évolué et la nouvelle méthode de mesure ayant un biais systématique, il faut impérativement revoir les intervalles de confiance à la baisse. Et pour moi ça fait la différence entre une valeur normale et une valeur anormale.

Pour les geeks qui pourraient traîner sur ce blog, les statistiques que j'ai trouvé permettent de calculer les probabilités associées aux intervalles de confiances : je trouve 79 % pour l'intervalle 0,2 – 0,4 (+-1,25 écart-type) ce qui semble faible mais peut être justifié si le risque de faux-négatif est élevé, je trouve 94 % pour l'intervalle 0,15 – 0,45 (+- 1,875 écart-type) ce qui est très proche de l'intervalle de confiance à 95 % qui est très souvent utilisé en statistique et 98,8 % pour l'intervalle 0,1 – 0,5 ce qui semble excessivement élevé et potentiellement générateur de beaucoup de faux négatifs.

 

Donc j'étais de plus en plus convaincu que cette baisse du traitement était non seulement risquée mais en plus totalement inutile, les données que l'on avait étaient totalement suffisantes à mon sens pour établir que l'atteinte neurologique était toujours active malgré les traitements et qu'il fallait poursuivre un traitement à un niveau important pour éviter une rechute voire améliorer mon état général qui, rappelons-le m'empêche toujours certains jours de faire des choses aussi simples que d'aller faire les courses alimentaires hebdomadaires et bien entendu m'empêche de travailler.

 

J'ai donc essayé de faire ce que j'avais déjà fait précédemment, à savoir rédiger un argumentaire écrit. Dans cet argumentaire, j'essayais de justifier que cet essai de baisse de traitement pour faire des examens était inutile. Malheureusement je n'étais pas très en forme, vu que la baisse était déjà en cours et la recherche bibliographique a déjà utilisé l'essentiel de mes capacités. J'ai tout de même profité de deux journées de répit pour rédiger un texte de 8 pages. Malheureusement je n'ai pas pu en peaufiner la forme. J'ai écrit ce que je voulais dire mais je n'ai pas pu faire une mise en forme telle que ce soit plus facilement acceptable pour le médecin et cela prenait un peu trop la forme d'une réfutation frontale de ses arguments. J'en avais conscience mais je ne pouvais pas faire mieux à cause de la baisse de mes capacités intellectuelles liée à la baisse de traitement, j'ai donc ajouté un paragraphe d'introduction précisant ce fait mais je ne crois pas que cela ait été suffisant.

 

J'ai inclus dans le document les arguments sur l'hyperprotéinorachie et l'ECA dans la PL, mais également les éléments suivants :

- Que les arguments qu'elle présentait pour dire que j'étais en rémission étaient les mêmes que ceux avancés par les médecins qui m'avaient suivi auparavant alors que ces arguments ont été invalidés par les examens qu'elle-même a fait réaliser en particulier la ponction lombaire d'octobre 2012 qui montrait une hyperprotéinorachie dans le LCR incontestablement anormale et un ECA dans la PL à plus du double de la limite haute de l'intervalle de confiance.

- Que la confiance indue que les médecins portent dans l'IRM pour le diagnostic des atteintes neurologique est probablement lié au biais de sélection : étant donné que l'IRM est la méthode principale pour effectuer ce diagnostic actuellement, les médecins constatent que l'immense majorité des patients qu'ils suivent pour cette affection ont une IRM anormale. Mais cela ne veut pas dire pour autant que tous les patients ayant une atteinte neurologique ont une IRM anormale et de fait les études autopsiques montrent qu'entre 30 % et 50 % des cas de neurosarcoïdose ne sont pas diagnostiqués. Le fait que la plupart des personnes suivit pour neurosarcoïdose aient une IRM anormale veut juste dire que le fait d'avoir une IRM anormale est une condition quasi-nécessaire pour que les médecins sachent établir le diagnostic. Ceux qui sont malades et ont une IRM normale sont simplement sous-représentés dans les études car le diagnostic est alors beaucoup plus difficile. L'affirmation « L'IRM est une méthode fiable pour diagnostiquer la neurosarcoïdose » est en fait une affirmation auto-réalisatrice. Si les médecins y croient, ils vont refuser de faire le diagnostic de neurosarcoïdose pour ceux qui ont une IRM normale et donc observeront que tous leurs patients atteints de neurosarcoïdose ont une IRM anormale ce qui confirmera leur opinion mais malheureusement les empêchera de soigner correctement une partie de leurs patients. Les médecins sont donc exactement dans la position d'un employé de la française des jeux qui affirmerait que tous les joueurs du loto gagnent de fortes sommes, juste parce qu'il est employé au service chargé de remettre les chèques aux vainqueurs et qu'il ne voit jamais l'immense foule des perdants à chaque tirage.

- Que le fait de répéter l'IRM n'augmente pas forcément la confiance que l'on peut accorder aux résultats. L'argument avancé était qu'il était possible d'avoir une fois une IRM normale avec une atteinte neurologique mais qu'en répétant l'examen cela excluait le fait qu'on ait un faux négatif et qu'au bout de 5 examens normaux on est quasi certain qu'il n'y a pas d'anomalie. Cette affirmation est basée à mon avis sur une méconnaissance des statistiques. Cela serait effectivement le cas si les examens étaient indépendamment statistiquement. Supposons qu'un examen est fiable à 80 %, donc si on a 20 % de cas qui ne sont pas détectés, si les examens étaient statistiquement indépendants, le fait de faire 2 examens réduirait le nombre de cas non détectés à 4 %, 3 examens porterait cette valeur à 0,8 %, 4 examens à 0,16 % et 5 examens à 0,03 % ce qui est effectivement aussi près d'une certitude que l'on puisse obtenir avec des processus statistiques. Le problème est que les examens ne sont pas statistiquement indépendants puisqu'ils sont réalisés sur un même patient. Il faut alors utiliser la probabilité conditionnelle : la probabilité qu'un examen détecte une anomalie sachant qu'un examen précédent sur le même patient n'a pas détecté d'anomalie. Et ici rien ne dit que cette probabilité conditionnelle est élevée. En fait il est même fort probable qu'elle est très faible. Et si l'on regarde mon propre historique, 4 des cinq IRM ont été réalisés avant octobre 2012, date à laquelle il est avéré par la ponction lombaire que l'atteinte neurologique est active donc il y a probablement une forte corrélation entre les résultats d'examen. En conséquence, le fait d'avoir une série d'IRM normal ne décroit pas la probabilité qu'il y a une atteinte neurologique.

- J'ai également avancé des arguments épistémologiques en particulier le fait que l'absence de preuve n'est la preuve de l'absence que si le test est fiable à 100 % : puisque les examens ne sont pas fiables à 100 %, un seul résultat positif est suffisant pour invalider un grand nombre de résultats négatif. J'ai utilisé pour rendre ce point plus parlant l'exemple bien connu et mis en avant par l'un des plus grands penseur de l'épistémologie : Karl Popper qui donne l'exemple du cygne noir : L'Autralie a été découverte tardivement et jusqu'en 1790 tous les naturalistes pensaient que tous les cygnes étaient blancs, connaissance étayée par des millions d'observations. Mais en 1790 un naturaliste a observé un cygne noir en Australie qui a invalidé la croyance précédente. Une seule observation a invalidé des millions d'observations précédentes. Nos médecins sont comme des naturalistes qui observant un cygne noir diraient : « Ce ne peut pas être un cygne puisqu'il est bien connu que tous les cygnes sont blancs ». Ici, compte tenu du fait que tous les examens ont une sensibilité faible (la publication de référence sur la neurosarcoïdose, celle cité par toutes les autres indique que même pour l'IRM il y a au moins 10 % de cas qui ont une IRM normale et cela malgré le biais de sélection que je mentionne plus haut), une seule anomalie devrait être suffisant pour invalider les autres examens normaux et donc dans mon cas une hyperprotéinorachie plus une élévation de l'ECA dans le LCR plus une anomalie au potentiel évoqué visuel (même si elle est légère) sont très largement suffisant pour invalider les IRM normales, l'absence de pléiocytose (globule blanc dans le LCR) et l'absence de bandes oligoclonales des protéines (gammaglobuline) dans le LCR. Cette question épistémologique permet également de réfuter l'affirmation : « Ce ne peut pas être une neurosarcoïdose car cela ne ressemble pas aux très nombreux cas de neurosarcoïdose que j'ai déjà vu. » Effectivement cette affirmation place le médecin dans la peau du naturaliste refusant de reconnaître l'existence des cygnes noirs lorsqu'ils en voient un pour la première fois....

- J'ai enfin argumenté que je n'étais pas le seul dans ce cas et que malgré la rareté de la neurosarcoïdose et la faible audience de mon blog, plusieurs personnes m'avaient contactées parce que les médecins refusaient de prendre en compte la possibilité d'une atteinte neurologique. Pas plus tard que la semaine précédente, une personne ayant des troubles cognitifs plus facile à caractériser que les miens (pertes de mémoire, d'orientation), suivi par l'un des spécialistes les plus réputés de la sarcoïdose en France m'avait demandé ses coordonnées car le spécialiste qui la suivait refusait de reconnaître qu'il y avait probablement une atteinte neurologique.

 

Je concluais en disant que je pensais donc que cette baisse de traitement n'était pas nécessaire mais que je m'y soumettrais si je n'avais pas d'autre choix. J'ajoutais que si le problème était les protocoles de soin, je signerais toutes les décharges nécessaires disant que c'est moi qui ai demandé à bénéficier d'un traitement hors protocole. Je demandais également à ce que le traitement soit à nouveau augmenté pour la durée de mes vacances compte tenu du fait que la baisse des corticoïdes avait provoqué une dégradation de mon état. Je suggérais également d'ajouter un PET Scan et un electro-encéphalogramme aux examens prévus lors de l'hospitalisation.

 

Tout cela a été en pure perte : elle a survolé mon document en disant qu'elle n'avait pas le temps pour les considérations philosophiques mais qu'elle y répondrait à tête reposée (ce qu'elle n'a pas fait à ce jour soit presque trois mois plus tard), argumenté que même si la protéinorachie dans le LCR était supérieure à la normale elle n'était « pas significative ». Elle a argumenté que l'ECA dans le LCR n'était pas un examen spécifique à la sarcoïdose (ce qui est faux, une publication de 2009 évalue cette spécificité à 95%) et qu'il y avait un facteur génétique. J'ai rétorqué que les deux premières ponctions lombaires n'avaient pas montré d'anomalies sur l'ECA. Elle a visiblement encaissé le coup et n'a rien trouvé à répliquer. Et quand bien même il y aurait un facteur génétique, ce facteur est pris en compte dans les valeurs limites de normalités définies par le labo : les personnes ayant le gène augmentant le taux d'ECA seront dans la partie haute l'intervalle de confiance, pas en dehors et il faudrait que l'anomalie génétique soit rare (et avérée) pour justifier d'ignorer les données statistiques ce qui n'est pas le cas ici. J'ai lu la publication, les deux gènes sont à peu près équiprobables ce qui veut dire que 25 % de la population a un taux plus élevé (ils ont deux exemplaires du gène fort), 50 % un taux moyen (ils ont un gène de chaque) et 25% un taux réduit (deux exemplaires du gène faible) – de plus la publication porte sur l'ECA sérique, pas l'ECA dans le LCR et les taux ne sont pas énormément différents – loin d'une différence du simple au double.

 

Elle m'a donc indiqué que je n'avais pas le choix sur la baisse de traitement et s'est focalisée sur l'organisation des choses.

 

Elle m'a proposé de reporter l'hospitalisation à début septembre. Je n'ai pas pu répondre car je n'étais pas très bien et incapable de prendre des décisions, c'est donc ma femme qui a dû valider cette option. Nous avons également reparlé de la question du psychiatre. Je lui ai rappelé que je n'avais jamais refusé de voir un psychiatre ou psychologue, que j'en avais d'ailleurs vu plusieurs à ma propre initiative et que si elle n'avait pas confiance dans leurs conclusions j'étais à sa disposition pour voir le psychiatre ou le psychologue de son choix. Elle m'a indiqué qu'ils n'avaient pas de psychologue actuellement dans le service et qu'elle n'avait pas confiance dans le psychiatre qui pourrait intervenir à l’hôpital. J'ai rétorqué que je pouvais voir n'importe quel psychiatre qu'elle voudrait bien m'indiquer en consultation privée. Elle a réfléchi et m'a dit qu'elle en connaissait effectivement une en qui elle avait confiance. Je lui ai donc demandé avec insistance qu'elle me donne ses coordonnées pour que je prenne rendez-vous mais elle m'a indiqué qu'elle préférait lui en parler avant et que c'est elle qui me contacterait. Elle m'a également indiqué qu'elle pouvait organiser un rendez-vous avec un neurologue si je le souhaitais. J'ai dit qu'effectivement je pensais que c'était nécessaire (je l'avais demandé à plusieurs reprises, lors des consultations et par mail), elle a donc validé ce point. Pour le PET Scan elle m'a dit que c'était inutile car l'IRM était plus sensible et précis, que compte-tenu du fait que le cerveau a une vascularisation très importante en permanence, le Pet-Scan ne donnait pas de bon résultats sur cet organe. Son ton était tellement affirmatif et nous étions tellement pressés par le temps et mes troubles cognitifs tellement présents que je n'ai pas pu lui préciser pourquoi j'avais proposé cette option : je pensais qu'il fallait profiter de la baisse des traitements pour rechercher s'il y avait d'autres atteintes sur d'autres organes ce que permet le PET-Scan. Au niveau du traitement, elle a accepté que je remonte les corticoïdes à 30 mg/jour pendant les vacances et que je les diminuent à nouveau progressivement jusqu'à arriver à 20 mg pour l'hospitalisation de septembre. Au niveau du cellcept, elle m'a indiqué qu'il n'y avait pas de raison d'avoir peur d'un arrêt brutal car ce type de traitement a une rémanence dans l'organisme qui fait que ses effets diminuent progressivement. J'ai demandé alors la durée de cette rémanence mais elle m'a dit que cette durée était inconnue. Nous avons donc finalement négocié une diminution progressive sur 4 semaines pour arriver à 0 la veille de l'hospitalisation. J'ai également insisté pour que la date d'hospitalisation soit confirmée avant que je ne commence la baisse de traitement. Elle m'a dit qu'elle me confirmerait les choses par mail dans la semaine suivante – ce qu'elle n'a pas fait mais j'ai eu rapidement une convocation écrite pour l'IRM ce qui m'a permis de commencer assez sereinement la baisse de traitement au moment prévu.

 

Nous sommes donc repartis pas beaucoup plus rassurés qu'à l'arrivé mais au moins j'avais l'accord pour remonter le traitement pour les vacances. Ma femme qui était présente mais n'est intervenue que pour valider la date de nouvelle hospitalisation, était un peu plus optimiste car elle m'a dit qu'au moins elle avait vu que je n'étais pas bien...

 

Suite au prochain épisode... Je vais essayer d’enchaîner mais je ne promets rien, ça dépendra de mon état.

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Published by xstoffr - dans Sarcoïdose
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